各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會，市各有關(guān)部門和單位：

《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹實施。

南通市人民政府辦公室

2022年10月18日

關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施方案

為深化我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，提升醫(yī)保治理能力和治理水平，保障醫(yī)?；鸢踩?，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）和《省政府辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，按照黨中央、國務院和省委、省政府決策部署及市委、市政府工作要求，以保障人民健康為中心，堅持完善法治、依法監(jiān)管，政府主導、社會共治，改革創(chuàng)新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信原則，構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?；鸢踩揽貦C制。到2025年，基本建成適應南通市高質(zhì)量發(fā)展的醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實踐中不斷發(fā)展完善，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列。

二、明確基金監(jiān)管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制，加強醫(yī)療保障部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。強化對公立定點醫(yī)藥機構(gòu)領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監(jiān)督約束，加強對其履行政治責任、基金監(jiān)管責任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀問責，筑牢監(jiān)管底線?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會〕

（二）強化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標準制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的主導作用，依法監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法違規(guī)行為，嚴格法律責任，加大處罰力度。強化醫(yī)療保障部門對基金監(jiān)管的責任，切實發(fā)揮監(jiān)管作用。建立醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管等部門參加的基金監(jiān)管聯(lián)席工作機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動、重大案件查處等工作?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會〕

（三）推進行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)組織開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，引導和支持其在制定管理規(guī)范和技術(shù)標準、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為和管理服務、促進行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點醫(yī)藥機構(gòu)要切實落實自我管理主體責任，實行醫(yī)保工作領(lǐng)導負責制，建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價體系。履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會監(jiān)督。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市民政局）

三、強化基金監(jiān)管制度建設(shè)

（一）建立健全基金監(jiān)管制度。加強《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》銜接及配套制度政策制定，健全醫(yī)療保障領(lǐng)域行政執(zhí)法公示制度、行政執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范文明公正執(zhí)法。完善醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控機制，將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務人員。建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制，實現(xiàn)監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務績效雙控制。落實“合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費”制度，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規(guī)范運用。（責任單位：市醫(yī)保局、市司法局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局）

（二）建立完善智能監(jiān)控制度。完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，建立智能監(jiān)控疑點處理上下交互機制，實現(xiàn)監(jiān)管數(shù)據(jù)向上匯聚，疑點發(fā)現(xiàn)和處理向下交辦。運用省投訴舉報線索處理平臺，實現(xiàn)投訴舉報線索統(tǒng)一受理、分級辦理。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)不規(guī)范使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c和醫(yī)保支付方式改革推進，不斷豐富醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫和知識庫。創(chuàng)新醫(yī)保“互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管”，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，強化事前、事中規(guī)則監(jiān)管，實現(xiàn)對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的智能監(jiān)控。推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、陽光采購系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，加強定點醫(yī)藥機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材進銷存管理。（責任單位：市醫(yī)保局、市工信局、市發(fā)改委、市大數(shù)據(jù)管理局）

（三）健全監(jiān)督檢查制度。堅持分類監(jiān)管與分級負責相結(jié)合，統(tǒng)籌做好線上、線下監(jiān)管和“雙隨機、一公開”監(jiān)管。建立健全基金監(jiān)督檢查對象名錄庫和執(zhí)法檢查人員名錄庫，制定隨機抽查事項清單，規(guī)范基金監(jiān)管監(jiān)督檢查行為，推進部門聯(lián)合雙隨機監(jiān)管。建立和完善日常巡查、專項檢查、交叉檢查等相結(jié)合的多形式檢查制度。根據(jù)基金風險評估、舉報投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點，組織開展專項檢查。對群眾實名舉報、媒體曝光和其他部門移交的線索進行重點檢查。建立部門聯(lián)動機制，開展聯(lián)合檢查。建立和完善政府購買服務制度，積極引入信息技術(shù)服務機構(gòu)、會計師事務所、商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)療專家團隊等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。（責任部門：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市財政局）

（四）健全信用管理制度。建立健全定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用信息記錄制度、信用評價制度和醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度。推進信用分類管理，將定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評價結(jié)果與監(jiān)督檢查、預算管理、定點協(xié)議管理及醫(yī)?；饟芨兜认嚓P(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。建立定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報告承諾制度，對向醫(yī)療保障部門報告的醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管所需信息的真實性負責。（責任單位：市醫(yī)保局、市發(fā)改委）

（五）建立綜合監(jiān)管制度。建立和完善部門配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度，推進信息共享和互聯(lián)互通，健全線索移交、協(xié)同執(zhí)法工作機制。建立健全行刑銜接工作機制，暢通行政執(zhí)法和刑事司法銜接，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。對查實的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門要按照法律法規(guī)規(guī)定和職責權(quán)限對有關(guān)單位和個人從嚴從重處理。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局、市公安局）

（六）完善舉報獎勵制度。全市各級醫(yī)療保障和財政部門應當建立并不斷完善醫(yī)療保障基金欺詐騙保行為舉報獎勵制度，依照規(guī)定對舉報人予以獎勵。暢通投訴舉報渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實保障舉報人信息安全。規(guī)范舉報獎勵標準，及時兌現(xiàn)獎勵資金，調(diào)動群眾和社會各方參與監(jiān)督的積極性。（責任單位：市醫(yī)保局、市財政局）

（七）健全欺詐騙保懲處制度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個人。貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，依法依規(guī)加大行政處罰力度。大力推進部門聯(lián)動，加大向公安、紀檢監(jiān)察等部門問題線索移送，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節(jié)特別嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)，相關(guān)部門應當依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等，對涉嫌違紀違法的黨員干部和監(jiān)察對象依紀依法進行處置，提升懲處威懾力?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市公安局、市衛(wèi)生健康委、市市場監(jiān)管局，各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會〕

（八）建立健全社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立信息披露制度，經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公告基金收支、結(jié)余和收益情況；定點醫(yī)療機構(gòu)定期向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。健全醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，動員社會力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督工作。完善欺詐騙保要情報告制度，及時發(fā)現(xiàn)掌握違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。通過新聞發(fā)布會、媒體通氣會、曝光臺等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）

（九）健全異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管制度。按照《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》和屬地管理的要求，落實就醫(yī)地醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)管責任和舉報線索核查責任。建立異地就醫(yī)基金監(jiān)管工作機制，加強區(qū)域聯(lián)動，協(xié)同推進長三角地區(qū)基金監(jiān)管制度建設(shè)、宣傳培訓、監(jiān)督檢查、監(jiān)管標準等一體化建設(shè)。（責任單位：市醫(yī)保局）

四、保障措施

（一）加強監(jiān)督檢查能力保障。建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體系，選優(yōu)配強執(zhí)法人員力量，強化執(zhí)法技術(shù)手段和執(zhí)法技能培訓，規(guī)范執(zhí)法程序，提高執(zhí)法人員素養(yǎng)。理順行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核的工作責任。建立第三方機構(gòu)對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控風險評估機制，筑牢基金監(jiān)管內(nèi)控防線。加強各級財政資金保障，通過購買服務加強基金監(jiān)管力量。（責任單位：市醫(yī)保局、市委編辦、市司法局、市財政局）

（二）統(tǒng)籌推進相關(guān)改革。深化醫(yī)保支付方式改革，實施更加管用高效的醫(yī)保支付。加強基金預算管理和風險預警，全面實施預算績效管理。落實醫(yī)療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。強化基金監(jiān)管工作職責，優(yōu)化工作基礎(chǔ)。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市財政局、市衛(wèi)生健康委，各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會〕

（三）規(guī)范醫(yī)保協(xié)議管理。建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)準入評估機制和退出機制，實施定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理。細化醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議考核機制，突出對行為規(guī)范、服務質(zhì)量、費用控制、基金風險防控等協(xié)議條款執(zhí)行監(jiān)管和考核評價，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。（責任單位：市醫(yī)保局）

（四）落實相關(guān)部門責任。醫(yī)療保障部門負責監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法依規(guī)查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。衛(wèi)生健康部門負責加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為。財政部門按照職責，對醫(yī)保基金的收支、管理和運營情況進行監(jiān)督。市場監(jiān)管部門負責醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價格監(jiān)督檢查、執(zhí)業(yè)藥師管理、藥品零售監(jiān)管、規(guī)范藥品零售行為。藥監(jiān)部門負責藥品生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)和藥品零售連鎖總部監(jiān)管，規(guī)范藥品流通行為。審計機關(guān)負責對醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)政策措施落實情況進行審計。公安部門負責依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時開展偵查。其他有關(guān)部門按照職責做好相關(guān)工作?！藏熑螁挝唬菏嗅t(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市財政局、市市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局南通檢查分局、市審計局、市公安局，各縣（市、區(qū)）人民政府，市各直屬園區(qū)管委會〕

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。各地各有關(guān)部門要提高政治站位，強化思想認識，加強統(tǒng)一領(lǐng)導，認真組織實施，確保醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革順利推進。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負責部門，發(fā)展改革、公安、司法、財政、衛(wèi)生健康、審計、市場監(jiān)管等部門依法履行相應職責，協(xié)同推進改革。要加強信息交流，實現(xiàn)聯(lián)動響應，推進綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運用。

（二）完善工作機制。各地要將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵問責機制。醫(yī)療保障部門要強化主責意識，將打擊欺詐騙保工作納入年度重點工作扎實推進，不斷健全基金監(jiān)管制度機制，織密扎牢制度的籠子。各地在改革推進過程中遇有重大問題要及時報告市級醫(yī)療保障主管部門。

（三）加強宣傳引導。各地各有關(guān)部門要采取多種形式宣傳加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要性，及時總結(jié)推廣好經(jīng)驗好做法，要加強輿論引導，積極回應社會關(guān)切，廣泛動員社會力量共同推進醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，努力營造改革的良好氛圍。